お名前（姓・名）(※) 姓  名  例）姓：鈴木　名：一郎 フリガナ（セイ・ メイ）(※) セイ  メイ  例）セイ：スズキ　メイ：イチロウ 性　　別(※) 男　　女 生年月日(※) ---195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000 年  --123456789101112 月  --12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 郵便番号  − 　郵便番号検索 都道府県(※) 選択して下さい北海道青森県秋田県岩手県宮城県山形県福島県東京都神奈川県千葉県埼玉県栃木県群馬県茨城県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県大分県熊本県宮崎県鹿児島県沖縄県 市・区・郡(※) 例）大阪市中央区 町名・番地(※) 例）南船場4-13-11 マンション・アパート名 例）ミフネ南船場6階 ■電話番号はいずれか必須となります。※半角でご記入ください。 電話番号（携帯）(※)  − − 例）090-1234-1234 電話番号（その他）(※)  −  −  例）06-1234-1234 ■メールアドレスはいずれか必須となります。※半角でご記入ください。 E-mail1(※) 例）abc@xyz.jp　※半角でご記入ください。 パソコンメール携帯メール E-mail2(※) 例）abc@xyz.jp　※半角でご記入ください。 パソコンメール携帯メール 職　　業 選択して下さい専門職自由業自営業会社員公務員無職学生アルバイトその他 主な勤務地（都道府県） 選択して下さい北海道青森県秋田県岩手県宮城県山形県福島県東京都神奈川県千葉県埼玉県栃木県群馬県茨城県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県大分県熊本県宮崎県鹿児島県沖縄県 身　　長  cm 最終学歴 選択して下さい中学中学卒専門高校高校卒専門高専5年短大大学大学院   卒業中退在学 年　　収  万円（税込) あなたの婚歴は？ ないある（現在は独身） お子さんはいらっしゃいますか？ いるいない お相手の方に希望する居住地域は？ 希望地域1北海道青森県秋田県岩手県宮城県山形県福島県東京都神奈川県千葉県埼玉県栃木県群馬県茨城県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県大分県熊本県宮崎県鹿児島県沖縄県   希望地域2北海道青森県秋田県岩手県宮城県山形県福島県東京都神奈川県千葉県埼玉県栃木県群馬県茨城県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県大分県熊本県宮崎県鹿児島県沖縄県   希望地域3北海道青森県秋田県岩手県宮城県山形県福島県東京都神奈川県千葉県埼玉県栃木県群馬県茨城県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県大分県熊本県宮崎県鹿児島県沖縄県 特にこだわらない お相手の方に希望する年齢は？  歳〜  歳 特にこだわらない お相手の方に希望する年収は？  万円〜  万円 特にこだわらない お相手の方に希望する学歴は？ 選択して下さい特にこだわらない中学卒以上高校卒以上短大・高専卒以上大学卒以上大学院卒以上 お相手の方に希望する身長は？  cm〜  cm 特にこだわらない このホームページをどこで知りましたか？ 新聞広告 ぱど Yahoo Google その他検索エンジン ＠プレミアム結婚相談 ＠結婚相談 Party Style ぱーてぃーず その他 選択して下さいイトマ御堂筋新聞Pｓ westぱどRE・SEEｋgoodol友人の紹介検索エンジンチラシスポーツ報知産経新聞その他

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