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性　　別(＊) 男　　 女 生年月日(＊) --- 1912（大正元年） 1913（大正2年） 1914（大正3年） 1915（大正4年） 1916（大正5年） 1917（大正6年） 1918（大正7年） 1919（大正8年） 1920（大正9年） 1921（大正10年） 1922（大正11年） 1923（大正12年） 1924（大正13年） 1925（大正14年） 1926（昭和元年） 1927（昭和2年） 1928（昭和3年） 1929（昭和4年） 1930（昭和5年） 1931（昭和6年） 1932（昭和7年） 1933（昭和8年） 1934（昭和9年） 1935（昭和10年） 1936（昭和11年） 1937（昭和12年） 1938（昭和13年） 1939（昭和14年） 1940（昭和15年） 1941（昭和16年） 1942（昭和17年） 1943（昭和18年） 1944（昭和19年） 1945（昭和20年） 1946（昭和21年） 1947（昭和22年） 1948（昭和23年） 1949（昭和24年） 1950（昭和25年） 1951（昭和26年） 1952（昭和27年） 1953（昭和28年） 1954（昭和29年） 1955（昭和30年） 1956（昭和31年） 1957（昭和32年） 1958（昭和33年） 1959（昭和34年） 1960（昭和35年） 1961（昭和36年） 1962（昭和37年） 1963（昭和38年） 1964（昭和39年） 1965（昭和40年） 1966（昭和41年） 1967（昭和42年） 1968（昭和43年） 1969（昭和44年） 1970（昭和45年） 1971（昭和46年） 1972（昭和47年） 1973（昭和48年） 1974（昭和49年） 1975（昭和50年） 1976（昭和51年） 1977（昭和52年） 1978（昭和53年） 1979（昭和54年） 1980（昭和55年） 1981（昭和56年） 1982（昭和57年） 1983（昭和58年） 1984（昭和59年） 1985（昭和60年） 1986（昭和61年） 1987（昭和62年） 1988（昭和63年） 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 年　　齢(＊)  歳 身　　長  cm 最終学歴 選択して下さい 中学 中学卒専門 高校 高校卒専門 高専5年 短大 大学 大学院   卒業 中退 在学 結婚歴 ない ある(現在は独身) 職　　業 選択して下さい 専門職 自由業 自営業 会社員 公務員 無職 学生 アルバイト その他 年　　収 万円 お名前(＊)  姓   名  例）姓：鈴木　名：一郎 フリガナ(＊) セイ   メイ  例）セイ：スズキ　メイ：イチロウ 郵便番号(＊)  −  　 郵便番号検索 都道府県(＊) 都道府県 北海道 青森県 秋田県 岩手県 宮城県 山形県 福島県 東京都 神奈川県 千葉県 埼玉県 栃木県 群馬県 茨城県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 住所(＊) 例）大阪市中央区南船場4-13-11 マンション・アパート名 例）ミフネ南船場6階 電話番号(＊) 自宅 携帯・PHS 勤務先 TEL:    −  − E-mail(＊) 例）abc@xyz.jp　※半角でご記入ください。 このホームページを どこで知りましたか？ 選択して下さい ホットペッパー 新聞広告 ぱど yahoo google その他検索エンジン ＠プレミアム結婚相談 ＠結婚相談 Party Style ぱーてぃーず その他 応募は家族に… オープン クローズ ご意見、ご希望、ご感想など（50字以内でご記入下さい）

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